天大中医药（中国）有限公司－痰多咳不出，祛痰药可以这样选

咳痰是呼吸系统疾病常见的临床症状,痰液的过度分泌可以引起黏液纤毛系统清除功能障碍和局部防御功能损害,导致气道阻塞和加重感染,引起喘憋、呼吸困难,严重时可导致患者窒息,直接影响病情的进展。因此,使用祛痰药物促进痰液尽快排出也就成为了一个非常重要的治疗手段。

一、痰液形成的时间节律

咳痰症状具有日内变动特点,从深夜到清晨痰量增多,咳痰困难程度也增强。从痰的物理生化学特性来看,从深夜到清晨,痰中的白蛋白或岩藻糖浓度上升,引起黏稠度升高。因此,在深夜到清晨时间使用祛痰药可发挥最大作用。

二、祛痰药物的分类
祛痰药物主要通过以下几个方面发挥祛痰作用:(1)改变痰液的理化特性,降低痰液黏稠度;(2)恢复气道上皮黏液层的正常结构以及纤毛的清除功能;(3)抑制黏蛋白的产生和分泌,减少高黏度黏液的生成;(4)促进纤毛运动,加快黏液转运。祛痰药物根据其主要作用常分为以下几类:恶心性和刺激性祛痰药、黏液溶解性祛痰药和黏液稀释性祛痰药。

1、恶心性和刺激性祛痰药:恶心性祛痰药口服后能刺激胃黏膜腺体的迷走神经纤维,通过胃-肺迷走神经反射,促进呼吸道腺体对水分的分泌增加,促使气管支气管黏膜的腺体分泌较稀的液体,使痰液稀释,易于咳出。如氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚等,此类药物对胃黏膜有刺激,剂量过大可引起明显的恶心、呕吐,目前临床上较少单独应用此类祛痰药,一般多用其复方制剂。刺激性祛痰药对呼吸道黏膜有温和的刺激作用,能使黏膜轻度充血,促进局部血液循环,增加腺体分泌,使痰液粘稠度降低而容易咳出。如松节油、桉叶油、安息香酊等。

2、黏液稀释性祛痰药:作用于气管、支气管的黏液产生细胞,使其分泌黏滞性低的分泌物,是呼吸道分泌的流变性恢复正常,痰液由黏变稀,易于咳出。如羧甲司坦、稀化黏素等。

3、黏痰溶解性祛痰药:可直接作用于支气管腺体,促使黏液分泌细胞的溶解酶释出,使黏痰中的粘多糖解聚,并抑制酸性蛋白质的合成,从而使痰的粘稠度降低,如氨溴索、溴己新和乙酰半胱氨酸等,此类药物在临床上应用最为广泛。

三、临床常用祛痰药物主要特点

1、溴己新:能使痰液中酸性糖蛋白的多糖纤维裂解,使呼吸道黏液腺和杯状细胞合成酸性糖蛋白减少,从而降低痰液黏稠度,易于咯出;还能刺激黏膜反射性增加支气管腺体分泌,使痰液稀释。溴己新常用于急慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿等伴有痰液粘稠咳出困难者。由于本品对胃黏膜有刺激性,可引起恶心、胃部不适等,溃疡病患者慎用。

2、氨溴索:是目前临床上应用最为广泛的一类祛痰药物,氨溴索为溴己新的活性代谢产物,在作用机制方面有和溴已新相似的一面,但氨溴索同时具有溴己新所没有的“独门招数”:能促进肺表面活性物质的形成,调节痰液中浆液与黏液的分泌,降低痰液黏稠度,促进纤毛运动,使痰液咳出。作用强度方面,氨溴索的祛痰作用比溴己新更强。另外氨溴索与阿莫西林、头孢呋辛、红霉素等抗菌药物合用时,可增加这些药物在肺部的分布浓度,提高抗菌疗效。在临床中氨溴索常用于伴有黏痰难以咳出的急、慢性支气管炎,支气管哮喘等疾病的治疗,其不良反应主要为消化系统症状。

3、乙酰半胱氨酸:具有蒜臭味,其分子中含巯基,可使痰液中糖蛋白多肽链的二硫键断裂,使糖蛋白分解,黏痰液化;同时对脱氧核糖核酸也有裂解作用,其对白色黏痰或脓痰均能起溶解效应,使痰液黏稠度下降,易于咯出。目前认为其药理机制还涉及了有效的抗炎和抗炎性损伤作用, 以及抗脂质过氧化作用。该药适用于大量黏痰阻塞气道不易咯出的情况,应用该药时应注意其特殊气味并对呼吸道有刺激性,可引起恶心、呕吐和呛咳等,有时会导致支气管痉挛,因此支气管哮喘患者慎用,另外消化性溃疡患者也应慎用。

4、羧甲司坦:又名羧甲半胱氨酸,作用机制与乙酰半胱氨酸相似,但它没有特殊气味,同时还具有促进受损的支气管黏膜修复的作用。该药的特点是起效快,口服4小时后即可见明显疗效。临床上用于慢性支气管炎、支气管哮喘等引起的痰液黏稠、咳痰困难、气道阻塞等,还可用于防治术后咳痰困难和肺炎并发症。其不良反应主要为消化系统症状,溃疡患者应慎用。

5、桃金娘油:系桃金娘科植物桃金娘中提取的挥发油,具有溶解黏液、促进分泌作用;还可以增强纤毛运动,促进痰液排出;此外,还有一定的抗炎作用,能通过减轻支气管黏膜肿胀而起到舒张支气管的作用。临床上常用于急慢性支气管炎、鼻窦炎、慢性阻塞性肺病的祛痰治疗,也可在支气管造影术后使用,以促使造影剂的排出。

四、祛痰药物的合理选用

在临床中,祛痰药物要根据病人的具体病情来选用。在呼吸道炎症的初期多选用恶心性祛痰药或含有该类祛痰药的复方制剂。对于慢性阻塞性肺病患者,应优先考虑选用黏液溶解性祛痰药,如氨溴索、乙酰半胱氨酸。合并细菌感染时,脓痰中成分多为脱氧核糖核酸,宜用乙酰半胱氨酸。各种原因引起的黏痰不易咳出也多选用黏液溶解性祛痰药,如氨溴索、盐酸溴己新等。手术后咳痰困难和气管切开后黏痰不易吸出者,可选用乙酰半胱氨酸等黏液溶解性祛痰药作为应急给药。当然在选用各类药物时还要注意其不良反应和禁忌人群。

祛痰药物只是慢性阻塞性肺病、肺炎、支气管扩张等呼吸系统疾病治疗的一个方面,同时还要联合其他多种药物,因此,在应用祛痰药物时还要注意一些合并用药的问题。

① 首先应用祛痰药物时避免同时使用强力镇咳药。祛痰药通过溶解和稀释黏痰,增强纤毛的运动促进痰液的排出。使用强力镇咳药在抑制咳嗽的同时,使得痰液无法咳出,无法达到祛痰的疗效。但对于剧烈咳嗽患者,需用镇咳药进行控制。

② 其次应注意与抗生素类药物合用时的相互作用。合并细菌感染的呼吸系统疾病需应用抗生素类药物进行治疗,如果此时合并使用祛痰药物,要注意可能产生的药物相互作用。在选用祛痰药物时,应保证抗生素的抗菌疗效。如乙酰半胱氨酸可降低青霉素类和头孢类药物的活性,因此应避免同时使用,必须要使用时可考虑间隔给药。某些祛痰药物与一些抗生素连用时可以提高抗菌效果,如盐酸氨溴索可增加阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛、红霉素、强力霉素等药物在肺部的分布;盐酸溴己新能增加支气管分泌液中四环素的浓度;氯化铵能增强青霉素和四环素的抗菌作用等。